Каким шовным материалом шьют кишечник. Операции на тонком и толстом кишечнике. Сравнительная оценка кишечных швов

Требования к кишечному шву:

1. Герметичность (основана па свойстве брюшины склеиваться, обеспечивается соединением сероза к серозе).
2. Прочность (на 80% зависит от того, прошит ли подслизистый слой).
3. Гемостатичность (достигается прошиванием подслизистой, в которой расположены кровеносные сосуды).
4. Адаптационность (достигается прошиванием всех слоев и сопоставлением их друг другу).
5. Стерильность (если прошита слизистая, то не стерильный).

Классификация:

1. По глубине захвата ткани:

Серозно-серозный;

Серозно-мышечный;

Серозно-мышечно-подслизистый;

Сквозной.

2. По стерильности:

Чистый (стерильный);

Грязный (инфецированный).

3. По рядности:

Однорядный;

Двухрядный;

Трехрядный.

4. По особенностям выполнения:

Краевой;

Вворачивающийся.

5. По способу выполнения:

Механический;

Смешанный.

Характеристика кишечных швов:

1. Шов Ломбера : серозно-мышечный чистый шов (герметичный, но не негемостатичный), выполняется шелком или другим нерассасывающимся материалом.
2. Шов Мультановского: сквозной грязный шов (прочный, адаптационный, гемостатичный, но инфицированный), выполняется кетгутом.
3. Шов Шмидена (елочный, скорняжный): сквозной грязный шов, прокалывается изнутри кнаружи.
4. Кисетный и Z -образный: серозно-мышечные чистые швы.
5. Шов Матешука: серозно-мышечно-подслизистый, отвечает всем требованиям к кишечному шву.

Патоморфология кишечного шва.

В первые 3 суток вся прочность будет определяться только прочностью шовного материала, который в первые часы пропитывается выпадающим фибрином. В дальнейшем по ходу прокола нитей образуются клетки инородных тел (4-6 суток), увеличивается отверстие, резко снижается прочность (критический период). Созревание соединительной ткани происходит не ранее 7 суток, когда прочность обеспечивается спайками.

Классификация желудочно-кишечных анастомозов:

Конец в конец (недостаток: возможность сужения в области анастомоза, развития кишечной непроходимости).

Бок в бок (недостаток: в слизистой оболочке слепых мешков м.б. эрозии, кровотечения).

Конец в бок.

Бок в конец.

Резекция тонкого кишечника.

Бывает;

1. Пристеночная (пересекаются терминальные сосуды, не затрагивается брыжейка).
2. Клиновидная (иссечение клином вместе с брыжейкой, при опухолях). Особенность – тонкую кишку резецируют под углом 45° кнаружи (чтобы не было сужения в области анастомоза).

Способы обработки культи:

1. Способ Дуайена – накладывают раздавливающий зажим, кишку перевязывают толстым кетгутом, перерезают. Культя погружается в кисетный шов.
2. Способ Шмидена – накладывается вворачивающий шов Шмидена, поверх – шов Ламбера.
3. Шов Мойнигена – сквозной обвивной шов поверх зажимов, который погружается в серозно-мышечный кисетный.

Техника выполнения анастомоза бок в бок. Тонкая кишка: задняя губа (Л, М), передняя губа (Ш, Л). На толстый кишечник накладывают 2 линии шва Ламбера (много патогенных микроорганизмов), жировые привески дополнительно прикрывают линию выполнения анастомоза.

Толстая кишка: задняя губа (Л, Л, М), передняя губа (Ш, Л. Л). Особенность имеется pars nuda (участок не покрыт брюшиной),требует обработки.

Формирование кишечных трансплантатов в пластических целях. Из тонкой кишки можно произвести пластику мочеточника, пищевода.

Учитываются 2 момента:

1. При заборе трансплантата не д.б. натяжения в области сосудистой ножки.
2. Необходимо забирать участки, имеющие хороший венозный отток. Верхняя брыжеечная артерия дихотомически делится, отдавая 18-20 ветвей. Для создания подвижной сосудистой ножки при пластике пищевода пересекают и перевязывают аркады с 1 стороны клиновидно резецируемого участка.

Аппендэктомия.

Показания: о. аппендицит, хр. аппендицит в стадию ремиссии.

Ориентиры: т. Мак-Бурнея, т. Ланца.

Доступы: основной косо-переменный доступ по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову (перпендикулярно линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость, через т. Мак-Бурнея, 1/3 сверху, 2/3 снизу, 8-10 см), другие параректальный доступ по Леннандеру, надлобковый доступ по Пфанненштилю.

Выполнение доступа: разрезают кожу, п/ж/к, апоневроз наружной косой мышцы, тупо раздвигают наружную, внутреннюю косую и поперечные мышцы, рассекают поперечную фасцию и париетальную брюшину.

Признаки слепой кишки: отсутствие жировых привесок, tenii, гаустры. Аппендикс находят по tenia libera в месте соединения 3 полос.

Варианты расположения:

1. Переднее.
2. Латеральное.
3. Медиальное.
4. Восходящее.
5. Нисходящее.
6. Ретроцекальное.
7. Ретроперитонеальное.

Методы удаления: прямой (антеградный), ретроградный (если имеются спайки, ретроперитонеальное расположение).

Ход операции: На брыжейку накладывают зажим Кохера, отсекают и перевязывают. Отступя 1-1,5 см на отросток накладывают кисетный шов, 2 зажима Кохера. По уровню наложения первого зажима перевязывают, отсекают по нижнему краю второго зажима. Культю обрабатывают йодом, погружают в кисетный шов, поверх – Z-образный. После – ревизия брюшной полости.

Операции на толстом кишечнике.

Особенности:

1. Толстая стенка, патогенное кишечное содержимое.
2. Отдельные отделы мезоперитониально (pars nuda).
3. Имеются критические зоны с плохим кровоснабжением (печеночный угол, селезеночный угол, переход сигмовидной кишки в прямую).

При небольших ранениях можно положить кисетный шов. При резекции критические зоны удаляются т.е. половина толстой кишки (например правосторонняя гемиколэктомия).

Подвесная илеостомия по Юдину. При наличии перитонита для устранения источника инфицирования, санирования.

Ход операции: срединная лапаротомия, на стенку кишки накладывается кисетный шов, производят отверстие, через которое вставляют трубку, кисетный топ затягивают, дополнительно трубку привязывают. По наружному краю прямой мышцы живота троакаром выполняют отверстие.

(Visited 350 times, 1 visits today)

Кишечный шов – это способ соединения кишечной стенки.

В основе кишечного шва лежит принцип футлярного строения кишечной стенки : 1-ый футляр – серозно-мышечный и 2-ой футляр – подслизисто-слизистый. При ранении в рану смещается слизисто-подслизистый слой.

Классификация кишечных швов:

а) по количеству рядов :

1. однорядные (Ламбера, Z-образный)

2. многорядные (тонкая кишка: однорядный – двухрядный, толстая кишка: двухрядный-трехрядный шов)

б) по глубине захвата тканей :

1. грязный (инфицированный, нестерильный) – проникающий в просвет кишечника (шов Жоли, шов Матешука)

2. чистый (асептический) – нить не проходит слизистой и не инфицируется кишечным содержимым (шов Ламбера, кисетный, Z-образный)

в) по методике наложения :

1. отдельные узловатые

2. непрерывные швы (простой обвивной и обвивной шов с захлестом (шов Ревердена-Мультановского) – чаще на заднюю губу анастомоза, шов Шмидена (скорняжный, вворачивающийся шов) – чаще на переднюю губу анастомоза)

г) по способу наложения : 1. ручной шов 2. механический шов

д) по длительности существования шовного материала :

1. нерассасывающийся шов (прорезывается в просвет кишечника): капрон, шелк и др. синтетические нити (накладываются в качестве второго или третьего ряда в качестве чистых швов).

Материалы: капрон, шелк и др. синтетические материалы.

2. рассасывающиеся (резорбируются в сроки от 7 дней до 1 мес, применяются в качестве грязных швов первого ряда)

Материалы: викрил (золотой стандарт рассасывающихся швов), дексон, кетгут.

Шовный материал для кишечного шва: синтетический (викрил, дексон) и биологический (кетгут); монофиламентный и полифиламентный. Биологический шовный материал в отличие от синтетического обладает аллергенным действием и лучше инфицируется. Полифиламентные нити способны сорбировать и накапливать микробы.

Иглы для кишечного шва: колющие, желательно атравматические (обеспечивают низкую травматичность тканей, уменьшают величину раневого канала от прохождения нити и иглы).

Шов Ламбера – узловатый серо-серозный шов однорядный.

Техника : игла вкалывается на расстоянии 5-8 мм, проводится между серозной и мышечной оболочкой и выкалывается на расстоянии 1 мм на одном крае раны и вкалывается на 1 мм и выкалывается на 5-8 мм на другом крае раны. Шов завязывается, при этом края слизистой остаются в просвете кишки и хорошо прилегают друг к другу.

На практике этот шов выполняется как серозно-мышечный, т.к. при прошивании одной серозной оболочки нить часто прорезывается.

Шов Матешука – узловатый серозно-мышечный или серозно-мышечно-подслизистый однорядный.

Техника : вкол иглы производится со стороны среза полого органа на границе между слизистым и подслизистым или мышечным и подслизистым слоями, выкол – со стороны серозной оболочки, на другом краю раны игла проводится в обратном направлении.

Шов Черни (Жоли) – узловатый серозно-мышечный однорядный.

Техника: вкол производят на 0,6 см от края, а выкол на крае между подслизистым и мышечным слоями, не прокалывая слизистую; на второй стороне вкол делают на границе мышечного и подслизистого слоя, а выкол, не прокалывая слизистой, на 0,6 см от края разреза.

Шов Шмидена – непрерывный однорядный сквозной вворачивающий, предупреждает выворачивание слизистой оболочки при формировании передней губы анастомоза: вкол иглы делается всегда со стороны слизистой оболочки, а выкол – со стороны серозного покрова на двух краях раны.

Шов Альберта – двухрядный:

1) внутренний ряд - непрерывный краевой обивной шов через все слои: вкол иглы со стороны серозной поверхности, выкол – со стороны слизистой оболочки на одном краю раны, вкол сто стороны слизистой, выкол со стороны серозной оболочки на другом краю раны и т.д.

2) наружный ряд - швы Ламбера для того, чтобы погрузить (перитонизировать) внутренний ряд швов.

Один из основных принципов современной хирургии ЖКТ – необходимость перитонизации линии анастомоза и укрывание грязного кишечного шва рядом чистых швов.

Требования к кишечному шву:

а) герметичность (механическая прочность – непроницаемость для жидкостей и газов и биологическая – непроницаемость для микрофлоры просвета кишечника)

б) должен обладать гемостатическими свойствами

в) не должен сужать просвет кишечника

г) должен обеспечивать хорошую адаптацию одноименных слоев кишечной стенки

60. Резекция кишки с анастомозом "бок в бок". Ушивание раны кишечника.

Резекция кишки – удаление отрезка кишки.

Показания:

а) все виды некроза (в результате ущемления внутренней/наружной грыж, тромбоза мезентериальный артерий, спаечной болезни)

б) операбельные опухоли

в) ранения тонкого кишечника без возможности ушивания раны

Этапы операции:

1) нижнесрединная или срединно-срединная лапаротомия

2) ревизия брюшной полости

3) определение точных границ здоровых и патологически измененных тканей

4) мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки)

5) резекция кишки

6) формирование межкишечного анастомоза.

7) ушивание окна брыжейки

Техника операции:

1. Срединно-срединная лапаротомия, пупок обходим слева.

2. Ревизия брюшной полости. Выведение в операционную рану пораженной петли кишки, обкладывание ее салфетками с физраствором.

3. Определение границ резецируемой части кишки в пределах здоровых тканей - проксимально на 30-40 см и дистально на 15-20 см от резецируемого участка кишки.

4. В безсосудистой зоне брыжейки тонкой кишки делают отверстие, по краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечно-серозному шву, прокалывая брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд, мышечный слой кишечной стенки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Такие швы накладываются по линии резекции как со стороны проксимальных, так и дистальных отделов.

Можно поступить по другому и выполнить клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды.

5. На расстоянии около 5 см от конца кишки, предназначенной для резекции, накладывают два зажима для копростаза, концы которых не должны переходить на забрыжеечные края кишки. На 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму. Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами.

Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки, наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки для сохранения кровоснабжения. Формируем культю кишки одним из способов:

а) ушивание просвета кишки сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена (скорняжный шов) + наложение швов Ламбера.

б) ушивание культи обвивным непрерывным швом + наложением швов Ламбера

в) перевязка кишки кетгутовой нитью + погружение кишки в кисет (проще, но культя более массивная)

6. Формируют межкишечный анастомоз «бок в бок» (накладывается при малом диаметре соединяемых участков кишки).

Основные требования к наложению кишечных анастомозов:

а) ширина анастомоза должна быть достаточна для того, чтобы обеспечить бесприпятственное продвижение кишечного содержимого

б) по возможности анастомоз накладывается изоперистальтически (т.е. направление перистальтики в приводищем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке).

в) линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность

Преимущества формирования анастомоза «бок в бок»:

1. лишен критической точки зашивания брыжейки – это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз

2. анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки и обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища

Недостаток: скопление пищи в слепых концах.

Техника формирования анастомоза «бок в бок»:

а. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу стенками изоперистальтически.

б. Стенки кишечных петель на протяжении 6-8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки.

В. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки (не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва) одной из кишечных петель, затем точно также – второй петли.

г. Сшивают внутренние края (заднюю губу анастомоза) получившихся отверстий непрерывным обивным кетгутовым швом Ревердена-Мультановского. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки не обрезанным;

д. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (передняя губа анастомоза) вворачивающимся швом Шмидена. После сшивания обеих наружных стенок, нити завязывают двойным узлом.

е. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.

ж. Слепые культи во избежании инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Проверяем проходимость сформированного анастомоза.

7. Ушиваем окно брыжейки.

Кишечный шов - это способ соединения кишечной стенки. Он применяется как при операциях на кишечнике, так и на ряде других органов пищеварительной трубки: пищеводе, желудке, жел­чном пузыре, и т.д. При наложении кишечного шва учитывается футлярный принцип строения сте­нок пищеварительного канала. Внутренний футляр состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя, наружный - из мышечной и се­розной оболочек. Между мышечной оболочной и подслизистым слоем существует рыхлая связь, в результате чего два футляра могут смещаться по отношению друг к другу.

Степень смещения футляров уменьшается по направлению от пищевода к толстой кишке. С учетом этого на пищеводе вкол иглы делается несколько ближе к краю разреза, чем его выкол, а на желудке, наоборот, вкол делается у края разреза, а выкол - несколько отступя от края. На тонкой и толстой кишках шовная нить проводится строго перпендикулярно к краю разреза.

Кишечные швы подразделяются на чистые (без прошивания слизистой оболочки) и грязные (с прошиванием слизистой оболочки), узловые и непрерывные, одно- и многорядные.

Шов Ламбера (1826) - узловой однорядный серо-серозный. Вкол и выкол иглы производится на серозной поверхности каждой из сторон, причем игла проводится между серозной и мышечной

Рис 23. Шов Ламбера.

оболочками. На практике шов выполняется с прошиванием серозного и мышечного слоев, т.е. является серозно-мышечным.

Шов Н.И. Пирогова (1865) - однорядный серозно-мышечно-подслизистый. Вкол иглы производится со стороны серозной

Рис 24. Шов Пирогова

поверхности, а выкол - в разрез раны на границе подслизистого и слизистого сло­ев. На другом краю раны игла продвигается в обратном направле­нии: вкол иглы производится в послизистый слой на границе со слизистой, а выкол - со стороны серозного покрова.

Шов В.П. Матешука (1945) - однорядный серозно-мышечно-подслизистый. Отличается от шва Пирогова тем, что первый вкол производят не со стороны серозной оболочки, а на границе

Рис 25. Шов Пирогова – Матешука.

слизистой оболочки и подслизистого слоя, а выкол – на серозной. На другом краю, наоборот, вкол производят со стороны серозной поверхности, а вы­кол - в разрез раны на границе подслизистого и слизистого сло­ев. Благодаря этому узел завязывается в просвете кишки, со стороны слизистой оболочки, а не со стороны серозного покрова как при шве Пирогова. Так как последние швы наложить и завязать внутрь просвета кишки невозможно, то заканчивают его наложением швов Пирогова. В связи с этим, обычно, такой кишечный шов называют швом Пирогова-Матешука.

Шов Альберта (1881) - двухрядный: внутренний ряд

Рис 26. Шов Альберта.

накладывается непрерывным обвивным швом через все слои, а наружный - узловыми серозно-серозными швами.

Шов Шмидена (1911) является сквозным непрерывным вво­ Рис 27. Шов Шмидена.

рачивающим швом, при котором вкол иглы выполняется всегда со стороны слизистой изнутри - кнаружи с выколом со стороны серозного слоя. Как однорядный шов обычно не накладывается, а дополняется для обеспечения асептичности швом Ламбера.

Кишечный шов – собирательное понятие, подра­зумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обу­словлено общностью технических приемов и биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тракта.

Выделяют 4 слоя стенки тонкой кишки (глава I.2., рис. 9): слизистый, подслизистый, мышечный и серозный. Так же в хирургии учитывают футлярный принцип строения кишечной трубки, согласно которому различают наружный (серозная и мышечная оболочки) и внутренний (подслизистая и слизистая оболочки) футляры, подвижные друг относительно друга при рассечении стенки кишки.

Классификация кишечных швов:

I. По механизму формирования:

1) механические;

2) ручные: а) краевые; б) прикраевые; в) комбинированные.

II. По способу:

1) узловые: а) вертикальные; б) горизонтальные.

2) непрерывные: а) плоскостные; б) объемные.

III.По количеству оболочек стенок полого органа, захваченных в шов:

1) однофутлярные: а) серо – серозные, б) серозно – мышечные.

2) двухфутлярные: а) серозно-мышечно-подслизистые, б) сквозные.

IV.В зависимости от положения краев раны:

1) инвертированные;

2) эвертированные.

V. В зависимости от количества рядов:

1) однорядные;

2) двухрядные;

3) многорядные.

VI. По отношению узла к просвету органа:

1) кишечные швы с узелками на серозной оболочке;

2) кишечные швы с узелками со стороны слизистой оболочки.

Захватывание в шов серозной оболочки, т.е. висцеральной брюшины, обеспечивает герметичность кишечного шва. Сшитые серозные оболочки через 12-14 часов крепко «склеиваются», а через 24-48 часов прочно срастаются.

Для обеспечения эластичности и крепости любого кишечного шва необходимо захватывание в шов толстого слоя гладкой мускулатуры мышечного слоя.

Подслизистый слой является самой плотной структурой, каркасом кишечной стенки. Очевидна необходимость участия подслизистого слоя в любом кишечном шве, обеспечивая его механическую прочность и васкуляризацию .

Слизистая оболочка является внутренним, «грязным» слоем кишечной стенки. Тщательное сопоставление слизистых оболочек при наложении кишечного шва определяет биологический герметизм шва (непроницаемость для микроорганизмов) и хорошую заживляемость анастомоза без образования грубого рубца. Риск проникновения микроорганизмов из полости кишки в толщу кишечной стенки по ходу линии шва и далее в брюшную полость увеличивается, если шов проходит сквозь слизистую оболочку. Поэтому шов без прокалывания слизистой снижает риск послеоперационной несостоятельности кишечного шва и развития перитонита.

Свойства современного кишечного шва: герметизм, прочность, гемостатичность (но без значимого нарушения кровоснабжения линии шва), асептичность, прецизионность (четкая адаптация одноименных слоев), заживление раны кишки первичным натяжением, функциональная полноценность зоны соединения тканей стенок кишок (без сужения просвета кишечной трубки).

Остановимся на основных видах кишечных швов, используемых в той или иной мере в современно хирургической практике.

Двухрядные ручные кишечные швы. Традиционно применяется двухрядный шов Альберта (рис. 15). Внутренний ряд – краевой сквозной “грязный” шов. Он может накладывается через край всех слоев кишечной стенки сквозным непрерывным обвивным (скорняжным) швом (рис. 16) с расстоянием между швами и от края кишки примерно 4-6 мм. Ход иглы – серозно-мышечная-подслизистая-слизистая оболочки с одной стороны, слизистая-подслизистая-мышечная-серозная оболочки с другой стороны. Помимо этого внутренний ряд может сшиваться сквозными узловыми швами Жобера (рис. 15). При формировании внутреннего ряда швов для более тщательного сопоставления тканей слизистая оболочка вворачивает пинцетом.

Наружный ряд – прикраевой «чистый» узловой серозно-мышечный шов Ламбера (рис. 15). Применяется для герметизации внутреннего «грязного» ряда. Накладывается преимущественно узловым способом с расстоянием между швами 6-7 мм и от внутреннего шва приблизительно 4-5 мм. Ход иглы – серозная-мышечная-серозная оболочки с одной стороны дефекта кишечной стенки, серозная-мышечная-серозная оболочки – с другой.

Рис. 15. Двухрядный сквозной шов Альберта:

1- сквозной узловой шов Жобера, 2- серозно-мышечный шов Ламбера

Из двухрядных швов со сквозным внутренним рядом применяется непрерывный вворачивающий шов Шмидена (рис. 16). Отличие от шва Альберта в том, что при наложении внутреннего ряда из-за особого хода иглы слизистая оболочка самостоятельно вворачивается в просвет кишки. Ход иглы – слизистая-подслизистая-мышечная-серозная оболочки с одной стороны, слизистая-подслизистая-мышечная-серозная оболочки – с другой.

Недостатки двухрядного сквозного шва:

ü значительная воспалительная реакция по ходу шва с опасностью рубцевания анастомоза;

ü медленное заживление;

ü вероятность значимого инфицирования линии шва и даже брюшной полости, вплоть до несостоятельности шва и послеоперационного перитонита.

Рис. 16. Сквозные непрерывные швы:

слева – обвивной, справа – вворачивающий шов Шмидена

Однорядные ручные кишечные швы накладываются без захвата в шов слизистой оболочки кишки, то есть являются непроникающими серозно-мышечно-подслизистыми . Выполнять эти швы следует аккуратно, затягивать нить достаточно прочно, иглу проводить между подслизистым слоем и слизистой оболочкой, сопоставлять однородные ткани, соблюдая принцип прецизионности. Расстояние от вкола до края кишки должна составлять 5-8 мм, расстояние между стежками узлового шва – примерно 4-5 мм, непрерывного – 5-7 мм.

Отсутствие прокола иглой слизистой оболочки и интерпозиции тканей между швами являются главной основными из преимуществ этого вида кишечных швов перед сквозными.

Преимущества однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва :

ü большая прочность;

ü надежный герметизм и гемостаз;

ü прецизионность;

ü предупреждение грубого рубцевания и сужения зоны сшиваемых тканей;

ü предотвращение инфицирования линии шва и брюшной полости;

ü быстрое заживление без значимого нарушения кровоснабжения в шве;

ü относительная быстрота выполнения.

Шов Пирогова (рис. 17). Узловой шов с завязыванием узлов со стороны серозной оболочки. Ход иглы – серозная-мышечная-подслизистая оболочки с одной стороны, подслизистая-мышечная-серозная оболочки с другой.

Рис. 17. Узловой непроникающий шов Пирогова

Внутриузелковый шов Матешука (рис. 18). Узловой шов с завязыванием узлов со стороны просвета кишки. Нити при этом срезаются после наложения следующего шва. Ход иглы – подслизистая-мышечная-серозная оболочки с одной стороны, серозная-мышечная-подслизистая оболочки с другой. Этот шов необходим, если пользоваться нерассасывающимся материалом при отсутствии рассасывающихся нитей.

Рис. 18. Внутриузелковый непроникающий шов Матешука

Представляет интерес способ однорядного узлового кишечного шва (патент RU 2254822 С 1 от 27.06.2005 г.), предложенного Никитиным Н.А. и соавторами (рис. 19).

Рис. 19. Схема однорядного узлового серозно-мышечно-подслизистого

КОНСПЕКТ

лекции на тему: «ПРИНЦИПЫ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ»

для студентов 2-ого курса медицинских факультетов

Актуальность темы состоит в том, что операции на брюшной полости относятся к относительно часто выполняемым оперативным вмешательствам, и врачи любой специализации в экстренных случаях могут быть привлечены к проведению этих операций в качестве ассистента хирурга .

Цель – уметь интерпретировать термины, понятия и принципы абдоминальной хирургии.

Операции на органах брюшной полости, как и другие операции, условно можно разделить на три этапа: оперативный доступ, оперативный прием и выход из операции. При выполнении этих этапов необходимо соблюдать принципы разъединения и соединения тканей, а именно: послойность, гемостатичность, относительную атравматичность и асептичность. Например, при проведении оперативного доступа рассекать париетальную брюшину следует после создания «купола», что предотвращает повреждение внутренних органов брюшной полости. Для этого складку брюшины захватывают двумя хирургическими или лапчатыми пинцетами и подтягивают кпереди. С помощью пальпации убеждаются, что в «купол» брюшины не попало содержимое брюшной полости и надсекают брюшину между пинцетами (на верхушке «купола»). Затем вставляют в образованное отверстие два пальца (или желобоватый зонд) и, продолжая подтягивать брюшину кпереди, рассекают ее с помощью скальпеля или ножниц на всю длину операционной раны.

Рис 1. Надсечение брюшины после создания «купола».

Особую актуальность при проведении всех этапов абдоминальной операции приобретает соблюдение «асептичности», так инфекция может попасть в операционную рану не только извне, но и изнутри (содержимое желудочно-кишечного тракта всегда является инфицированным). Для того, чтобы обезопасить от инфицирования рассеченные в процессе оперативного доступа слои переднебоковой стенки живота, к краям рассеченной брюшины с помощью зажимов Микулича фиксируют влажные салфетки. После отбрасывания зажимов по краям раны эти салфетки обеспечивают изоляцию слоев операционной раны от содержимого брюшной полости.

До начала выполнения оперативного приема и после его завершения необходимо провести ревизию , то есть осмотр содержимого брюшной полости. Для ревизии нижнего этажа брюшной полости используют прием Губарева . Целью этого приема является нахождение двенадцатиперстно-тощего (дуодено-еюнального) изгиба. Прием Губарева начинают с того, что отбрасывают большой сальник и сращенную с ним поперечную ободочную кишку вверх, изолируя тем самым верхний этаж брюшной полости от нижнего этажа. После этого петли тонкой кишки смещаются вправо, частично освобождая левый брыжеечный синус. Затем хирург своей правой рукой с отведенным большим пальцем скользит по корню брыжейки тонкой кишки снизу вверх, справа налево, продолжая смещать подвижную часть тонкой кишки. Рука хирурга остановится, когда между его большим и указательным пальцами окажется фиксированная часть тонкой кишки – она и будет соответствовать переходу двенадцатиперстной кишки в тощую. После нахождения дуодено-еюнального изгиба можно осмотреть одноименный карман (углубление), представляющее переход париетальной брюшины в висцеральную. В этом кармане чаще всего (по сравнению с четырьмя другими карманами) может происходить ущемление петли тонкой кишки – формирование внутренней грыжи (ущемление в дуодено-еюнальном кармане называется грыжей Трейца). Кроме того, обнаружение дуодено-еюнального изгиба позволяет последовательно осмотреть петли тощей и подвздошной кишки вплоть до подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла. При этом участки тонкой кишки осматриваются хирургом и передаются из одной руки в другую. Последовательно перебирая участки тонкой кишки и дойдя таким образом от дуодено-еюнального изгиба до илеоцекального угла, хирург будет уверен, что все петли тощей и подвздошной кишки им осмотрены. Такой осмотр является обязательным при проникающих ранениях переднебоковой стенки живота, так как поврежденная часть тонкой кишки может сместиться от места своего повреждения вследствие своей подвижности. Проникающими ранениями переднебоковой стенки живота называются те ранения, которые сопровождаются повреждением париетальной брюшины, что можно подтвердить с помощью зондирования раны. При таких ранениях обязательно выполняют срединную лапаротомию (даже если нет симптомов повреждения внутренних органов) с целью ревизии брюшной полости и ее санации.

При осмотре содержимого брюшной полости следует учитывать критерии отличия тонкой кишки от толстой кишки . Диаметр не является эффективным критерием отличия этих отделов кишечника (!). К достоверным критериям отличия относятся: цвет, наличие или отсутствие мышечных лент, гаустр, сальниковых отростков (жировых подвесок). Патологически неизмененная тонкая кишка имеет розовый цвет, а толстая кишка – серовато-голубоватый. У тонкой кишки отсутствуют мышечные ленты, гаустры и сальниковые отростки. У толстой кишки мышечные ленты и гаустры имеются на всем протяжении, на большем протяжении имеются и сальниковые отростки (у слепой кишки они обычно отсутствуют). На трупном материале толстая кишка достоверно отличается от тонкой кишки только особенностями своего мышечного слоя (по наличию имеющих более бледный цвет мышечных лент).

Цвет является одним из критериев жизнеспособности кишки . Патологически неизмененная тонкая кишка имеет розовый, блестящий цвет, а толстая кишка – серовато-голубоватый цвет и также обладает блеском. Блеском в норме обладают все органы брюшной полости, покрытые брюшиной. Потеря блеска в ходе операции свидетельствует о высыхании серозной поверхности органа. При этом происходит выпот фибрина, и стоит двум поврежденным серозным поверхностям соприкоснуться, как они достаточно быстро (в течение первых суток) склеиваются между собой, образуя спайки. Для профилактики спаечной болезни следует следить за цветом и блеском серозных поверхностей органов и время от времени поливать их теплым физиологическим раствором. Другими критериями жизнеспособности кишки являются пульсация брыжеечных артерий, и наличие перистальтики в ответ на прикосновение.

При подготовке к выполнению оперативного приема на органах брюшной полости следует осуществить изоляцию органа, на котором производится вмешательство (или его части). Изоляция направлена на недопущение попадания инфицированного содержимого в брюшную полость. Наиболее оптимальным способом изоляции является выведение органа (или его части) в рану (на переднебоковую брюшную стенку) и обкладывание его влажными салфетками. Таким способом можно воспользоваться только в том случае, если орган обладает достаточной подвижностью. Подвижность органов зависит от того, каким образом они покрыты брюшиной (интра-, мезо - или экстраперитонеально). Максимальной подвижностью обладают органы, покрытые брюшиной интраперитонеально (внутрибрюшинно). К таким органам обычно относятся: желудок, селезенка, тощая и подвздошная кишка, большая часть слепой кишки и червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка. Если орган покрыт брюшиной на большем протяжении, но не со всех сторон, то он покрыт брюшиной мезоперитонеально (к таким органам обычно относятся: печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочная кишка). Подвижность этих органов ограничена. Минимальной подвижностью обладают органы, расположенные экстраперитонеально (внебрюшинно): большая часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. При описании покрытия этих органов брюшиной можно использовать понятие «ретроперитонеально», то есть позадибрюшинно. Кроме того, подвижность органа ограничивается его связочным аппаратом и брыжейкой (при ее наличии). Брыжейка обычно имеется у тонкой кишки, поперечной ободочной и сигмовидной кишки. Брыжейки и связки внутренних органов брюшной полости представляют прилегающие друг к другу листки брюшины, между которыми расположены сосуды, нервы и лимфатические образования. Обычно сосуды видны (просвечивают) через толщу листка брюшины. Если подвижность органа (или его части) недостаточна для того, чтобы вывести его на переднебоковую брюшную стенку, следует воспользоваться другим вариантом изоляции: обложить этот орган салфетками непосредственно в ране. Салфетки обязательно должны быть влажными, иначе их контакт с серозным покрытием рядом расположенных органов приведет к механическому повреждению листков брюшины и будет способствовать возникновению спаечной болезни.

Для придания дополнительной подвижности органу (или его части), а также в качестве подготовки полого органа к резекции используют мобилизацию (обескровливание, скелетирование). Суть мобилизации состоит в рассечении брыжейки или связочного аппарата органа с одновременной перевязкой сосудов, расположенных между листками брюшины (см. рис. 2). Обескровливание (мобилизация, скелетирование) интраперитониально расположенных органов осуществляется следующим образом: через бессосудистую часть брыжейки (связки) браншей раскрытого кровеостанавливающего зажима проводится вкол и, на некотором расстоянии – выкол, зажим закрывается. Через сформированные отверстия навстречу первому зажиму пропускается второй, он тоже закрывается. Затем брюшина и расположенные между ее листками сосуды рассекаются скальпелем или ножницами между зажимами. Под первым зажимом затягивается предварительный виток простого узла, в процессе его затягивания зажим раскрывается. Формируется фиксирующий виток, точно так же формируется узел под вторым зажимом, концы нитей обрезаются на минимальную длину.

Рис 2. Обескровливание (мобилизация) полых органов:

1. – временное;

2. – окончательное.

При резекции тонкой кишки по поводу ее злокачественной опухоли мобилизацию целесообразно осуществлять клиновидным (сегментарным) способом – с удалением части брыжейки вместе с регионарными лимфатическими узлами. При резекции тонкой кишки по поводу некротического повреждения (например, при ущемленной грыже) обычно проводят краевую мобилизацию – на уровне прямых кишечных артерий или дистальных аркад. При определении уровня резекции от видимо поврежденного участка следует отступить в сторону приводящего и в сторону отводящего отдела 10-15 см (для того, чтобы быть уверенным, что для формирования анастомоза будут использованы заведомо неповрежденные участки кишки). Мобилизация желудка по большой кривизне предусматривает рассечение желудочно-ободочной связки (верхней части большого сальника). Мобилизация желудка по малой кривизне подразумевает рассечение печеночно-желудочной связки (части малого сальника). Печеночно-двенадцатиперстную связку можно только надсекать (для выделения ее содержимого), но эту связку нельзя рассекать, чтобы не повредить образования, расположенные между ее листками (желчные протоки, воротную вену и собственную печеночную артерию с ее ветвями). С целью временной остановки кровотечения из печени можно кратковременно пережать печеночно-двенадцатиперстную связку пальцами (после введения указательного пальца в сальниковое отверстие, расположенное позади этой связки). При этом происходит пережатие и собственной печеночной артерии, и воротной вены, поставляющей к печени около 75 % крови.

Наиболее часто выполняемыми этапами оперативных приемов абдоминальной хирургии являются:

Томия (рассечение);

Стомия (наложение свища или формирование соустья);

Рафия (ушивание);

Пексия (подшивание, фиксация);

Эктомия (полное удаление) и

Резекция (удаление части).

Название операции определяется наименованием наиболее важного ее этапа. Так, гастротомия (рассечение желудка) может быть самостоятельной операцией (которая может применяться для удаления инородного тела из желудка), а может быть и этапом гастростомии (наложения свища на желудок) или резекции желудка.

Перед рассечением органов желудочно-кишечного тракта их следует подготовить к вскрытию. После осмотра и определения уровня резекции из резецируемой части органа отдавливают содержимое и по ее краям накладывают кишечные жомы. Между жомами часть органа должна быть мобилизована. Рассекать органы желудочно-кишечного тракта можно только между двумя рядом расположенными жомами, над салфеткой (чтобы инфицированное содержимое не попало в брюшную полость). Для рассечения органов желудочно-кишечного тракта обычно используют скальпель или лезвие, взятое на зажим, так как они являются менее травматичными инструментами по сравнению с ножницами. Однако слизистую на передней стенке органа можно рассекать ножницами, что уменьшает вероятность повреждения задней стенки органа. После удаления части органа проходимость желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем формирования анастомоза. Использование при этом специальных сшивающих аппаратов позволяет значительно сократить время проведения операции. В большинстве случаев наиболее физиологичным анастомозом является анастомоз «конец в конец». После формирования, анастомоз следует проверить на герметичность и проходимость. Затем ушивают дефект брыжейки и по возможности изолируют сформированный анастомоз от переднебоковой стенки живота, так как соприкосновение поврежденных листков брюшины приводит к их спаиванию. В качестве естественной прокладки между поврежденными серозными поверхностями можно использовать большой сальник (поврежденная серозная поверхность, соприкасаясь с неповрежденной поверхностью, не спаивается с ней).

Обязательным этапом при проведении операций на органах брюшной полости является перитонизация , то есть для восстановление целостности серозного покрытия. Перитонизация предотвращает попадание патологического содержимого в брюшную полость. Обычно она обеспечивается наложением серо-серозных швов. При невозможности сопоставить края брюшины (например, из-за значительных размеров ложа желчного пузыря при холлецистэктомии) для перитонизации можно использовать лоскут большого сальника на питающей ножке. По завершении оперативного приема проводят контроль на гемостаз (на чистой, влажной салфетке после промокания ею операционного поля не должно оставаться следов крови), осмотр рядом расположенного содержимого, пересчитывают салфетки и инструменты и приступают к выполнению выхода из операции.

Выход из операции должен осуществляться послойно. Первый ряд швов накладывают на брюшину. Так как ее легко проколоть, для прокола брюшины используются только колющие иглы. При ушивании брюшины желательно использовать рассасывающийся шовный материал, так как края брюшины достаточно быстро склеиваются между собой. Использование на брюшину непрерывного шва (простого непрерывного или шва Мультановского) позволяет сэкономить время и шовный материал. Затем ушивают элементы среднего слоя с подхватом внутрибрюшной фасции и предбрюшинной клетчатки. Если требуется ушить мышцы, то иглу рационально использовать колющую, пинцет – анатомический или лапчатый, шовный материал – рассасывающийся. При этом можно использовать непрерывный шов. Если в качестве элемента среднего слоя ушивают белую линию живота, то более целесообразно использовать нерассасывающийся материал (из-за относительно длительного процесса заживления) и П-образные швы, позволяющие укрепить это слабое место. После этого накладывают шов на элементы поверхностного слоя: кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасции. Иглу при этом используют режущую (способную преодолевать значительное сопротивление тканей), пинцет – хирургический или лапчатый. В качестве кожного шва обычно используют простой узловой шов, в качестве шовного материала при этом часто используют достаточно толстый шелк. Если подкожная клетчатка в месте наложения шва достаточно толстая, то ее целесообразно ушить отдельно (с захватом поверхностной фасции), а на кожу наложить внутрикожный шов. Кроме того, на переднебоковой стенке живота можно использовать шов Донати.

ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ КИШЕЧНЫХ ШВОВ. ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗОВ

Кишечные швы – это те швы, которые используются для ушивания стенки полых органов (не только кишки, но и пищевода, желудка, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почечной лоханки и т. д.). Эти швы составляют особую группу и требования к кишечным швам предъявляются особые, а именно:

1) асептичность («чистота», неинфицированность);

2) гемостатичность ;

3) герметичность ;

4) сохранение проходимости органа в месте наложения шва.

Все полые органы имеют сходство строения своей стенки, которая состоит из следующих слоев: 1) наружное серозное (или адвентициальное) покрытие; 2) мышечный слой; 3) подслизистая основа; 4) слизистая оболочка. Наружное покрытие (серозная или адвентициальная оболочка) более или менее прочно сращено с мышечным слоем и составляет вместе с ним наружный футляр. Внутренний футляр полых органов представлен слизистой оболочкой вместе с подслизистой основой, благодаря которой слизистая обладает относительной подвижностью по отношению к наружному футляру. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта не является стерильной, поэтому те швы, которые сопровождаются проколом слизистой, относятся к группе септичных (инфицированных , «грязных ») швов. Наоборот, те швы, которые не сопровождаются проколом слизистой оболочки, объединяются в группу асептичных (неинфицированных , «чистых ») швов. И те, и другие находят широкое применение. Основные сосуды в стенке полого органа сосредоточены в подслизистом слое, поэтому гемостатичностью обладают только те швы, которые сопровождаются подхватом подслизистой основы. Наибольшая гемостатичность присуща сквозным непрерывным швам, которые принято обозначать термином «гемостатичный шов ». Кроме того, в зависимости от того, какие именно слои стенки полого органа подхватываются при наложении шва, их принято делить на:

1) серо-серозные (адвентициально-адвентициальные);

2) серозно- (или адвентициально-)-мышечные ;

3) серозно- (или адвентициально-)-мышечные с подхватом подслизистой основы ;

4) сквозные .

Рис. 3. Схема кишечных швов: 1 – серо-серозный шов; 2 – серозно-мышечный шов; 3 – серозно-мышечный шов с подхватом подслизистой основы; 4 – сквозной шов. Строение стенки полых органов: А – серозная оболочка; В – мышечный слой; С – подслизистая основа; D – слизистая.

Сквозные швы обладают наибольшей гемостатичностью, но являются «грязными». Первые три разновидности кишечного шва обладают «чистотой», но только те из них, которые сопровождаются подхватом подслизистой основы, являются относительно гемостатичными. Таким образом, возникает необходимость в объединении достоинств различных швов и нивелировании их недостатков. Для этого были предложены многорядные швы (обычно используются двух-, иногда – трехрядные). Однако многорядные швы имеют и недостатки по сравнению с однорядными . Так, они дольше накладываются, требуют большего расхода шовного материала, в большей степени травмируют стенку полого органа и, что особенно важно, могут сопровождаться непроходимостью полого органа в месте своего наложения, так как наложение каждого последующего ряда сопровождается погружением в просвет органа предыдущего ряда (он так и называется – погружной ряд). Кроме того, как и остальные швы, кишечные могут быть узловыми и непрерывными. Часто используются кишечные швы, которые принято называть по автору:

- шов Ламбера (однорядный, узловой, серо-серозный);

Скорняжный шов Шмидена (однорядный, непрерывный, сквозной,

вворачивающийся);

- шов Жоли (однорядный, простой непрерывный, сквозной);

- шов Пирогова (Бира или Пирогова-Бира) (однорядный, узловой,

серозно-мышечный с подхватом подслизистой основы);

- шов Матешука (однорядный, узловой, серозно-мышечный с

подхватом подслизистой основы и узелками вовнутрь);

- шов Черни (Черни-Пирогова) (двухрядный, первый ряд представлен швом Пирогова, а второй – швом Ламбера);

- шов Альберта (двухрядный, в котором погружной ряд представлен

сквозным швом (чаще всего – Жоли), а другой ряд – швом Ламбера).

Обычно под швом Альберта подразумевают шов, используемый для формирования задней стенки анастомоза. При этом вначале на задние (внутренние) губы анастомоза накладывается шов Ламбера, а уже затем – шов Жоли. Этот шов обладает гемостатичностью погружного ряда и «чистотой» шва Ламбера.

Рис. 4. А – схема двухрядного шва Черни (Черни-Пирогова), где 1 – погружной ряд шва Пирогова (Бира или Пирогова-Бира), а 2 – шов Ламбера.

Б – схема шва Матешука.

Рис. 5. Скорняжный вворачивающийся шов Шмидена.

Рис. 6. Схема двухрядного шва Альберта, где 1 – завязанный стежок шва Ламбера, 2 – сквозной шов.

Для того, чтобы наложить любой кишечный шов, необходимо иметь кишечную иглу (все кишечные иглы – колющие), чаще пользуются изогнутыми иглами, поэтому требуется иглодержатель, анатомический пинцет, ножницы (для обрезания концов нитей) и тонкий шовный материал (для погружных швов – можно использовать рассасывающийся материал, для швов Ламбера – нерассасывающийся). Для большей точности манипуляций иглодержатель рационально держать «в кулаке» (указательный палец возле самой иглы), а пинцет (анатомический) – в позиции «писчего пера», периодически переводя его в нерабочее положение. Как и другие, кишечные швы стараются накладывать в направлении «на себя» (от дальнего угла раны – к ближнему).

При наложении стежков шва Ламбера (см. рис. 3) от ближнего к руке с иглодержателем края раны вблизи от дальнего ее угла отступают 2-3 мм и, осуществляя вкол и выкол, подхватывают этот край за серозу и, частично, мышечный слой. Мышцу подхватывать обязательно, иначе шов не получится достаточно прочным. Затем, по возможности не перехватывая иглу иглодержателем точно так же подхватывают противоположный край раны. Всего осуществляется два вкола и два выкола, которые должны находиться на линии, перпендикулярной оси раны. Расстояние между стежками при наложении любого кишечного шва должно составлять 4-5 мм (!). Если шаг шва будет более 5 мм, то шов не будет обладать герметичностью (т. е. инфицированное содержимое из просвета кишки через линию шва может попасть в брюшную полость, что вызовет перитонит). Однако слишком часто накладывать стежки также не следует, так как это будет сопровождаться дополнительной травматизацией тканей (может привести к десерозированию, т. е. к отслойке серозного покрытия от мышечного слоя), излишними затратами времени и шовного материала. После того, как нить проведена через ткани кишечной стенки, концы ее связываются между собой. При этом можно воспользоваться простым (женским) узлом, а сам узел стараются сформировать у ближнего края раны. При завязывании узла в шве Ламбера края раны соприкасаются своими серозными поверхностями, поэтому шов и является серо-серозным. Концы нитей обрезаются с помощью ножниц (их следует держать таким образом, чтобы они не заслоняли узелок и позволили сформировать «усики» длиной 2-3 мм). Шов Ламбера обладает «чистотой», герметичностью (если правильно соблюдено расстояние между стежками), проходимость органа в месте наложения этого шва должна оцениваться индивидуально для каждого случая, но гемостатичность этому шву не свойственна.

Шов Шмидена (см. рис. 5) является «гемостатичным» швом и обладает относительной асептичностью благодаря тому, что при затягивании этого шва края раны вворачиваются в просвет полого органа и склеиваются между собой благодаря выпоту фибрина (инфицированная часть оказывается погруженной вовнутрь). Чтобы наложить такой шов, необходимо последовательно подхватывать края раны изнутри наружу, т. е. со стороны слизистой оболочки. В качестве единственного ряда шов Шмидена могут использовать только опытные хирурги, при этом обязательным является применение атравматичной иглы.

Шов Пирогова (Бира) (см. рис. 4) обладает асептичностью и относительной гемостатичностью, герметичность его обеспечивается соблюдением оптимального шага между стежками в 4-5 мм. Достоинством этого шва является то, что его наложение не сопровождается вворачиванием краев раны и сужением просвета полого органа. Чтобы выполнить стежок этого шва, необходимо осуществить вкол через серозу ближнего к руке с иглодержателем края раны, а выкол – через подслизистую основу. Затем противоположный край раны на том же уровне подхватывается через подслизистую, а выкол осуществляется через серозу. Концы нити связываются между собой с формированием узелка, смещенного к одному краю раны. Однако оказалось, что в процессе заживления раны узелок проворачивается вовнутрь и оставляет за собой раневой канал, через который инфекция может распространиться за пределы полости органа (при недостаточно точном сопоставлении слоев между собой). Поэтому поверх шва Пирогова обычно накладывают ряд швов Ламбера (в результате получается двухрядный шов Черни , который более надежен в плане асептичности, но сопровождается сужением просвета полого органа, большей затратой времени и шовного материала). Кроме того, было предложено изначально формировать узелки обращенными в просвет полого органа (шов Матешука ). Для этого первый вкол должен осуществляться через подслизистую, выкол – через серозу, а затем: вкол – через серозу противоположного края раны, выкол – через подслизистую. Этот шов обладает всеми достоинствами шва Пирогова, если не считать некоторых затруднений при завязывании последних узлов.

Шов Жоли является типичным «гемостатичным» швом, достоинствами которого являются быстрота наложения и экономия шовного материала. Основной недостаток этого шва состоит в том, что он «грязный». Поэтому использовать его можно только в качестве погружного ряда.

Шов Альберта (см. рис. 6) обладает гемостатичностью погружного ряда и «чистотой» шва Ламбера. Герметичность его обеспечивается соблюдением оптимального расстояния между стежками и наличием двух рядов швов. Недостатки этого шва по сравнению с однорядными швами состоят в дополнительном расходе времени и шовного материала, а также – в сужении просвета полого органа.

А Б

Рис. 7. А – кисетный шов; Б – Z-образный шов.

Кроме уже описанных кишечных швов довольно широкое применение находят кисетный и Z-образный шов (см. рис. 7). Если иглой подхватывать серозный и мышечный слои, то эти швы будут обладать асептичностью.

С помощью кишечных швов можно формировать анастомозы (соустья) между полыми органами. Выделяют три типа анастомозов:

1) « конец в конец » (на лат . - anastomosis terminoterminalis, по англ . - «end to end»);

2) « бок в бок » (anast. laterolateralis, «sait to sait»);

3) « конец в бок » (anast. terminolateralis, «end to sait»).

Наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец» (за исключением резекции илеоцекального угла). Однако значительное несоответствие диаметров приводящего и отводящего отделов, а также угроза непроходимости анастомоза (особенно, при использовании двухрядного шва) ограничивают его применение.

При формировании анастомоза принято выделять следующие его элементы: внутренние (задние) губы – это те края раны, после сшивания которых между собой образуется задняя стенка анастомоза, и наружные (передние) губы – после сшивания которых формируется передняя стенка. Начинают формирование любого типа анастомоза всегда с задней стенки. Ряды швов должны следовать в направлении сзади наперед. Если хирург использует двухрядные швы для формирования обеих стенок анастомоза, то первым между швами-держалками накладывается ряд асептического шва (чаще всего – шов Ламбера) на задние губы анастомоза. Затем те же губы (уже сопоставленные) ушиваются швом, который должен обеспечивать гемостатичность (чаще всего – швом Жоли). После этого приступают к сшиванию передних губ анастомоза швом Шмидена или другим швом, обеспечивающим гемостатичность по передней стенке анастомоза. И в заключение, после обработки линии предыдущего шва раствором антисептика , смены перчаток и инструмента, приступают к наложению последнего ряда – асептического шва (чаще всего – Ламбера). После формирования анастомоза его обязательно нужно проверить на проходимость и герметичность. Проверка на проходимость осуществляется пальпаторно (за счет инвагинации стенок приводящего и отводящего отделов кишки). Проверка на герметичность проходит путем продавливания жидкого содержимого от приводящего к отводящему отделу. Во время таких операций в обязательном порядке необходимо осуществлять профилактику спаечной болезни. Для этого нужно периодически поливать кишку теплым физиологическим раствором, не допуская потери блеска. В противном случае происходит выпот фибрина и если две такие поверхности соприкоснутся, то между ними образуется спайка.

Рис. 8. Схема различных типов кишечных анастомозов: А – «конец в конец», В – «бок в бок», С – «конец в бок», где 1 – внутренние (задние) губы анастомоза, а 2 – наружные (передние) губы анастомоза.

Заключение. Понимание принципов абдоминальной хирургии, умение сравнивать различные виды кишечных швов способствует формированию клинического мышления врача, что необходимо для принятия правильных решений в его практической деятельности.

Доцент кафедры оперативной хирургии и

топографической анатомии, к. мед. н.