Ревматические заболевания

Одной из основных причин смерти в популяции пациентов с ревматическими болезнями (РБ), (в частности ревматоидным артритом (РА), системной красной волчанкой (СКВ), псориатическим артритом (ПСА), анкилозирующим спондилоартритом (АС)) в последние 25-30 лет является развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), патогенетически связанных с атеросклерозом и его осложнениями (ишемической болезнью сердца (ИБС), острым коронарным синдромом (ОКС), инфарктом миокарда (ИМ), церебральными сосудистыми катастрофами).

Повышение заболеваемости и смертности от ССЗ среди пациентов с РБ по сравнению с возрастным популяционной показателем является наиболее явным в группах больных РА и СКВ, информация о больных ПСА, АС относительно ограничена, но, согласно выводам экспертов Европейской антиревматической лиги (EULAR), исследования свидетельствуют о повышении стандартизированной смертности и в этих группах больных до 1,5-1,9 % по сравнению с общей популяцией. Относительный риск смерти от ССЗ при РА и СКВ высокий у больных женщин молодого возраста (до 55 лет — у больных РА, в 40-49 лет — у больных СКВ), у больных РА риск еще больше возрастает при серопозитивном варианте заболевания как при наличии ревматоидного фактора, так и при наличии антител к циклическому цитрулированному пептиду.

На современном этапе наблюдается уменьшение продолжительности жизни в популяции больных РА с колебанием стандартизированного показателя смертности. ССЗ вызывают 50% случаев скоропостижной смерти больных РА независимо от пола и составляют около 40% в структуре общей смертности больных РА и около 20-36% — больных СКВ.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о повышении риска развития ИБС и любых сердечно-сосудистых событий у больных РА в 1,5 раза, а внезапной сердечной смерти — в 2 раза по сравнению со среднепопуляционным показателем. Установлено, что риск возрастает практически сразу после клинической манифестации РА и сохраняется повышенным в дальнейшем. Так, по данным одного эпидемиологического исследования за 2-летний период после постановки диагноза РА риск госпитализации по поводу ИМ, а также развития «немого» ИМ был достоверно выше у больных РА, чем у их сверстников из общей популяции. И наоборот, в исследовании по результатам анализа смертности больных РА из когорты Рочестерского исследования также показано, что за 40 лет продолжительность жизни и смертность больных практически не изменились; показано, что при одинаковой распространенности традиционных факторов риска (ФР) ССЗ в популяции больных РА и сопоставимой по возрасту популяции населения без РА и ССЗ в начале исследования абсолютный риск развития ССЗ был достоверно выше среди больных РА и примерно таким, как у лиц группы контроля, которые на 10 лет старше.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается у пациентов с РА и лиц с СКВ чаще, чем в популяции; двойное повышение риска отмечают у пациентов с РА с серопозитивным вариантом заболевания. При этом, как и при ИМ, лечение ХСН у больных РА менее эффективно, пациенты получают менее активную терапию, смертность от ХСН превышает популяционные показатели, двойное повышение риска смерти регистрируется сразу после постановки диагноза ХСН.

У больных СКВ частота связанных с атеросклерозом сосудистых событий возрастает от 1,8% на ранних этапах развития заболевания до 27% — в поздние сроки после установления диагноза СКВ; инсульт развивается у 15% больных, причем характерны повторные цереброваскулярные события. Клинически манифестная ИБС развивается у 6-9% больных СКВ, что сопровождается повышением риска ИМ в пределах 2-10-кратного превышения популяционных половых и возрастных показателей. С помощью инструментальных (УЗИ сосудов, компьютерной томографии, сцинтиграфии) и гистологических методов исследования выявлено, что распространенность асимптомных форм ССЗ у больных СКВ почти в 4 раза превышает таковую симптоматической ИБС и других ССЗ.

Частота госпитализации и смертность вследствие ХСН среди больных СКВ женщин значительно превышает популяционный показатель даже после учета наличия АГ, СД, почечной недостаточности, риск госпитализации остается в 2,5 раза выше. Таким образом, несмотря на то, что благодаря достижениям фармакотерапии отмечают повышение 10-летней выживаемости больных СКВ, разница в продолжительности жизни между пациентами с СКВ и общей популяцией продолжает расти, особенно за счет ССЗ.

Причиной повышения заболеваемости и смертности от ССЗ среди больных РБ является развитие преждевременного и агрессивного атеросклероза, обусловленного суммацией традиционных ФР и системного воспаления.

Доказано, что после учета влияния всех известных традиционных ФР ССЗ риск формирования ССЗ и их осложнений у больных РА остается повышенным в 1,5-2,5 раза, у больных СКВ — в 5-10 раз по сравнению с возрастным / гендерным популяционным показателем.

Результаты современных научных клинических и экспериментальных исследований позволяют выделить следующие факторы и группы факторов, которые могут ускорять атерогенез у лиц с РБ:

1. Традиционные ФР атеросклероза и ССЗ.
2. Факторы, связанные с самой РБ (продолжительность, особенности клинических проявлений и течения РБ, в том числе поражения сосудистой системы; эндотелиальная дисфункция).
3. Факторы, характеризующие иммунное воспаление, характерное РБ (изменения в количественных показателях и показателях функциональной активности основных компонентов иммунной системы, в том числе цитокинового баланса; активность аутоиммунного процесса).
4. Пациенты с РБ, принимающие ряд медикаментозных средств, которые теоретически могут иметь как проатерогенное, так и протиатерогенное влияние (глюкокортикоиды (ГК), НПВП, иммунодепрессанты).
5. Психологические факторы: отсутствие настороженности медицинского персонала, работающего с пациентами с РБ, по повышенному риску возникновения ССЗ; применение менее активных лечебно-профилактических вмешательств в случае развития осложнений у лиц с РБ; частый отказ самих больных от дополнительных обследований / консультаций, профилактических вмешательств в связи с «перегрузкой» проблемами / консультациями / медикаментами, связанными с основным заболеванием.

Оптимальная система оценки сердечно-сосудистого риска у лиц с РБ должна учитывать (желательно, количественно) влияние всех вышеприведенных групп факторов для определения индивидуального риска и разработки наиболее эффективной программы профилактики и лечения. Многие эксперты отмечают недостаточную достоверность результатов применения популяционных методов оценки сердечно-сосудистого риска (по Фремингемской системе, PROCAM, SCORE) у больных РА и СКВ, особенно при их использовании в работе с пациентами молодого возраста, женского пола, которые составляют большинство больных СКВ и значительную часть больных РА.

Для уточнения степени риска при применении традиционных популяционных шкал оценки сердечно-сосудистого риска при работе с больными ревматологического профиля различными авторами и экспертными группами предлагаются различные подходы. Некоторые из них предлагают учитывать наличие РА как эквивалент сахарного диабета II типа, наличие СКВ — как эквивалент диагностированной ИБС рекомендуется увеличивать рассчитанный по SCORE риск в 1,5-2 раза, или увеличивать возраст больных на 10 лет и использовать другие, чем в популяции, системы оценки кардиоваскулярного риска (например, шкалу Рейнольдса, в которой учитывается количество С-реактивного белка, или алгоритм QRISK2, в котором РА учитывается как эквивалент сахарного диабета).

В такой ситуации врачи рассматривают каждого человека с РБ как пациента с повышенным сердечно-сосудистым риском независимо от пола и возраста и пытаются применить индивидуализированный лечебно-профилактический подход по развитию ССЗ вместе с лечением основного заболевания.

На современном этапе стратификация ФР ССЗ у больных РА базируется на рекомендациях EULAR, а у больных СКВ – рекомендациях британских ревматологов.

Согласно рекомендациям, всем пациентам с СКВ (независимо от возраста, пола и длительности заболевания) предоставляют рекомендации по соблюдению здорового образа жизни и коррекции имеющихся традиционных ФР развития ССЗ на фоне «агрессивного» лечения и контроля активности основного заболевания. Также проводят скрининг ФР возникновения ССЗ, который включает:

• выявление жалоб и симптомов, которые могут свидетельствовать о наличии манифестной ИБС, сердечной недостаточности;
• активное изучение семейного анамнеза с целью выявления наследственных ФР среди родственников первой степени;
• определение массы тела, роста, диагностика избыточной массы тела и ожирения;
• контроль артериального давления не реже 2 раз в год при предыдущих нормальных результатах;
• определение показателей липидного обмена и количества глюкозы натощак (ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицериды) 1 раз в год при предыдущих нормальных показателях, 2 раза в год — при дислипидемии, нарушениях углеводного обмена;
• электрокардиографию — при первом контакте, при развитии артериальной гипертензии, при появлении симптомов, которые могут свидетельствовать о формировании патологии сердечно-сосудистой системы и при изменениях в проявлениях уже диагностированных ССЗ.